Je soussigné(e)______________________________ père, mère, tuteur, représentant
légal (1)
1- autorise (2)______________________________ à participer aux activités (stages,
cours , déplacements)
de l’Association : (3)______________________________.
(1) Rayer la mention inutile
(2) Indiquer Noms - Prénoms du mineur
(3) Indiquer Nom de l’Etablissement
(4) Rayer en cas de refus d’autorisation
2 - (4) donne au responsable des secours l’autorisation de prendre toute décision
qu’il jugerait utile devant une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale,
précautions particulières : ____________________________________________________________
3 - atteste que mon enfant est garanti par une assurance responsabilité civile
et par une assurance individuelle accidents corporels souscrites pour les accidents
susceptibles de lui survenir ou ceux qu’il pourrait causer à l’occasion de la
pratique du skateboard et pendant ses déplacements.
Compagnie d’assurance : ______________________________
4 - Atteste que mon médecin traitant confirme que mon enfant est apte à la pratique
sportive.
(Vous pouvez joindre une copie de certificat médical de non contre-indication
à la pratique sportive)
Je reconnais avoir conscience que le skateboard est un sport à risques et en
accepte les conséquences.
Je renonce expressément à engager tout recours à l'encontre des organisateurs
et ou leurs structures en cas d'accident, incident, perte ou endommagement d’effets
personnels, etc... ou, d'une manière générale, pour quelque motif que ce soit.
Fait à ______________________________, le _____________
Signatures :
N° de tel. à contacter en cas d'urgence :
Mère:__________________________
Père:__________________________
autres :________________________